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Association « Horizon-Espoir-Solidarité »
Villa de Sèze 2 rue Louis Sallé - 94450 Limeil-Brévannes

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Je soussigné, Nom et prénom :………………………………………………………..

Adresse :………………………………………………………………………………….

Donne pouvoir à : Nom et prénom :…………………………………………………………

membre de l'association Association « Horizon-Espoir-Solidarité »
pour me représenter à l’assemblée générale du mardi 15 juin 2010

Fait à ……………………………………….. , le :………………………… Signature